Rapariga com enurese

Enurese e Encoprese: como a escola e os pais podem ajudar

Em Psicologia Infantil por Elisabete Condesso

A enurese e encoprese são involuntárias, pelo que não se deve culpabilizar ou castigar a criança que se “molha” ou que se “suja”, sendo ela própria a primeira a desejar evitar que tal aconteça. Quer a enurese, quer a encoprese, são sintomas de um quadro psicopatológico e são vários os factores que contribuem para esta perturbação. É fundamental que a criança usufrua de tratamento psicoterapêutico específico orientado para a resolução das suas dificuldades psicológicas. Esta intervenção em conjunto com a atitude correcta de pais, educadores e professores irá contribuir para que a criança consiga ultrapassar o problema.

 

Enurese

A enurese é um problema infanto-juvenil que significa o esvaziamento desapropriado e involuntário da urina pela criança com idade que deveria ser suficiente para controlar os seus esfíncteres. Este descontrolo acontece durante a infância, afectando principalmente os rapazes entre os 6 e 7 anos de idade, e, em certos casos, persiste até à puberdade. A enurese poderá ser primária ou secundária:

  • Enurese primária, em que a criança ainda não conseguiu atingir o controlo dos seus esfíncteres e continua a urinar na cama.
  • Enurese secundária, em que a criança depois de ter conseguido por um período superior a seis meses, volta a urinar-se.

A enurese pode ser nocturna (quando ocorre apenas durante o sono) ou diurna (quando ocorre com a criança acordada). A segunda ocorre com maior frequência.

 

Criança com enurese

Criança com enurese

 

As causas mais comuns

Os problemas emocionais devido a perturbações na relação da criança com o seu meio ambiente estão entre as causas mais comuns que podem originar a enurese. Mas problemas do tipo orgânico também podem estar na sua origem, isto é, podem existir deformações ou alterações funcionais do aparelho urinário, com um atraso no desenvolvimento do controlo da bexiga, pelo que estas causas devem ser tidas em consideração para o diagnóstico e tratamento da enurese. Outra causa possível, sobretudo nas meninas, é a possível existência de infecção urinária. Investigações mais recentes apontam ainda para a existência de um factor hereditário para esta disfunção. Neste caso, no seio da sua família, o melhor será ter uma dose extra de paciência com a criança que tenha este problema.

 

A frequência deste problema

A enurese é mais frequente entre os rapazes do que entre as raparigas, numa relação de 3 para 1. Até aos 5 anos atinge entre 15 e 20 por cento das crianças, 7 a 10 por centro entre os 5 e os 10 anos, e pode persistir em 1 por cento dos casos até ao fim da adolescência.

 

Evitar a vergonha e que o “segredo”seja revelado

A enurese acarreta problemas não só para a criança, mas para toda a sua família. A criança é afectada sobretudo ao nível psicológico, na sua auto-estima e no desenvolvimento da sua personalidade, e que irá sofrer um agravamento com o seu crescimento. No plano social, a criança tende a evitar qualquer actividade que exija passar a noite fora de casa com outras crianças, receando que o seu “segredo” seja revelado.

Hoje em dia, existem no mercado produtos de higiene infantil que ajudam a minimizar as consequências da enurese, poupando a criança às situações de vergonha resultante da exposição pública do seu problema. A criança poderá usar umas cuecas de protecção nocturna, com um aspecto que não é muito diferente da roupa interior, sempre que tenha que dormir fora de casa com amigos. Assim, ela evitará os embaraços da cama molhada.

 

Encoprese

A encoprese é a falta de controlo do esfíncter anal, que é geralmente adquirido até à idade de 2 anos e meio, caracterizando-se sobretudo por ser uma defecação involuntária, não atribuída directamente a doenças físicas, tendo assim uma origem psicológica. Tal como a enurese, a encoprese é apenas um dos sintomas de um quadro psicopatológico, raramente sendo monossintomático, podendo aparecer associado a birras, timidez, gaguez, medos, tiques, manipulações (sucção no polegar, roer as unhas), etc. A encoprese poderá ser primária ou secundária:

  • Encoprese primária, em que a criança não chega a adquirir a higiene correspondente ao controlo do esfíncter anal, corresponde a um atraso na maturação funcional ou num inadequado processo de ensino-aprendizagem, isto é, há um atraso geral de todo o seu desenvolvimento ou das suas funções orgânicas.
  • Encoprese secundária é considerada quando aparece um “descuido” após a criança ter já adquirido os hábitos de higiene, não havendo “acidentes” durante um longo período de tempo. É consequência de qualquer perturbação psicológica que leva a criança a uma regressão a um estágio anterior.

A encoprese poderá ser diurna ou nocturna, sendo a segunda mais frequente.

A encoprese associa-se frequentemente à enurese, embora os dois problemas não se iniciem de modo simultâneo e possam evoluir com ritmos e alterações diferenciadas.

 

Causas da Encoprese

As principais causas da encoprese prendem-se com a aprendizagem da higiene esfincteriana e a relação mãe-filho. Geralmente, os casos de encoprese primária são devidos a uma falta de cuidados familiares quanto ao habituar a criança a evacuar no seu bacio, ou a uma repugnância manifesta no meio familiar sobre o mau cheiro e os dejectos evacuados. A situação da encoprese secundária pode ser devida a um ensino demasiado precoce ou demasiado coercivo e exigentes por parte da mãe. O factor mais importante é a relação mãe-filho que se estabelece no ensino-aprendizagem das condutas de higiene anais. Os erros maternos no habituar a criança ao bacio, o nascimento de um irmão, o desentendimento entre os pais, problemas com outras crianças ou adultos ou qualquer outro factor afecto-relacional, poderão ter consequências desfavoráveis, podendo o sintoma evoluir para o seu desaparecimento ou para a sua fixação.

 

O tratamento da enurese e encoprese

O tratamento deverá ser adaptado às peculiaridades e características de cada criança, pelo que será necessário realizar um exame nas áreas psicológica e médica para determinar a causa do problema. Geralmente, a enurese e encoprese resolvem-se na conjugação do tratamento médico e de um acompanhamento psicológico. É importante pensar que a eliminação do sintoma da enurese ou encoprese – o ficar “molhado” ou “sujo” – não representa em si mesmo a resolução do problema, sendo necessário eliminar a situação de conflito que se encontra normalmente na base da situação, ou seja, a relação perturbadora da criança com o seu ambiente. Dado que a evolução do problema poderá originar doenças de difícil tratamento, e dado que é mais importante prevenir do que remediar, logo que surjam com frequência os acidentes “molhados” ou “sujos”, é fundamental enviar a criança a uma consulta de psicologia clínica. A criança com enurese ou encoprese deverá usufruir de tratamento psicoterapêutico especificamente orientado para a resolução das suas dificuldades psicológicas, isto é, dos factores psicológicos específicos que estão a causar a perturbação.

 

Rapaz com enurese

Rapaz com enurese

 

Atitudes gerais

Os pais, educadores e professores deverão evitar toda e qualquer atitude contra-producente, como ameaças, castigos, humilhações e autoritarismos, geradores de climas de medo e ansiedade para a criança. Pelo contrário, deverão proporcionar um clima de compreensão, de ajuda e de apoio, tal como acontece em qualquer situação de doença física. Deve-se evitar que a situação seja do conhecimento de outras pessoas, uma vez que a criança sente vergonha, pelo que o “segredo” deve ser partilhado apenas com os seus pais, educadores e professores. Deve-se actuar mais no sentido de ajudar do que falar do caso com a criança, pois é um assunto que a faz sofrer. Mesmo perante as maiores sujidades e maus cheiros, deve-se evitar mostrar qualquer repugnância. Para a criança, a urina e as fezes são algo que vem de si, que é seu, parte de si, algo muito importante, tão precioso que “oferece” a quem ama, como objecto de afecto. Para si, não cheira mal, é produzido por si e que lhe dá prazer cheirar. Se perceber nas outras pessoas, sobretudo nas que ama, sinais negativos, de repúdio, de censura, quaisquer sinais de nojo, a criança não compreende, ficando confundida e desenvolvendo sentimentos de culpa.

 

A actuação dos Pais

Cabe aos pais o papel mais importante na aprendizagem da criança do controlo dos esfíncteres. Eles devem exercer o seu papel em simultâneo no plano da organização esfincteriana e no plano mais geral do seu desenvolvimento afectivo. Ambos são indissociáveis, não se podendo pretender, de modo algum, que a criança aprenda a controlar os seus esfíncteres num ambiente em que não exista afectividade.

Há que ter em atenção que é contraproducente a aprendizagem precoce do controlo dos esfíncteres da criança, isto é, os pais não devem pretender que o seu filho aprenda demasiado cedo a conter-se e a pedir para fazer “xixi”, pois, a criança pode ainda não possuir o necessário desenvolvimento neuro-fisiológico ou, mais importante, pode ainda não ter atingido o desenvolvimento afectivo necessário que lhe permita fazer o desinvestimento libidinal nas suas zonas genitais e nas suas micções ou fezes.

A atitude dos pais em relação a esta aprendizagem, mesmo quando a criança se encontra na idade dita “normal”, deverá ser sempre bastante cuidadosa, uma vez que um comportamento demasiado coercivo leva a criança a reacções de revolta e de defesa, e um comportamento demasiado permissivo pode impedir a organização adequada do controlo dos esfíncteres.

Os pais devem saber que a criança que faz “xixi” na cama, fá-lo de forma involuntária, pois não controla a situação, e não porque seja preguiçosa ou queira chamar à atenção. Por isso, não faz sentido os pais castigarem a criança ou darem-lhe “sermões”, pois só vai piorar a situação, agravando os sentimentos de culpa, angústia e frustração da criança. Assim, os pais devem ajudar a criança a desdramatizar o problema, ajudando-a a enfrentar a situação com tranquilidade e paciência, e encorajando a criança pelo esforço que está a fazer para ultrapassar o problema. É muito importantes que os pais procurarem a ajuda profissional de um médico e um psicólogo.

De modo a criar um certo ritual que leve a criança a ir à casa de banho, por volta dos 2 anos de idade, a mãe deve colocar um bacio e sentar nele a criança ao mesmo tempo que ela própria se senta na sanita. Assim, a criança começa a integrar esta associação e, geralmente por volta dos 3 anos de idade, ela própria começa também a baixar a fralda e, posteriormente, a fazer no bacio. Desde o primeiro acontecimento em que a criança consiga fazer “xixi” no bacio, a mãe deve mostrar o seu contentamento batendo palmas, beijando-a e fazendo uma grande festa, mostrando o “produto” a toda a família, para que todos se mostrem contentes e a elogiem, pois assim, sairá reforçada a acção conseguida, e a criança saberá que este comportamento será recompensado.

Dado que a criança possui ritmos de evacuação mais curtos do que os da sua mãe, esta deverá ter em atenção as horas em que a criança sente necessidade de ir para o bacio, para agir em conformidade. É relativamente fácil de saber qual é o ritmo da criança. Para isso basta cronometrar as “molhadelas” e colocar a criança no bacio uns minutos antes do “acidente”, mesmo que seja necessário acordá-la a meio da noite ou a meio da sesta.

Os pais também podem alterar algumas rotinas do dia-a-dia da criança enurética que ajudem melhorar a situação. Por exemplo, podem seguir as seguintes medidas práticas:

  • Não encorajar o uso de fraldas;
  • Estimular a criança a ingerir líquidos durante o dia para que possa reconhecer a sensação de bexiga cheia;
  • Evitar que a criança beba muitos líquidos antes de ir para a cama e garantir que a criança faz o “xixi” antes de se deitar;
  • Evitar alimentos que irritem a bexiga ou que causem prisão de ventre, tais como chocolate, café, refrigerantes;
  • Proteger o colchão;
  • Deixar uma luz acesa e escolher o quarto da criança próximo da casa de banho de modo a facilitar o acesso;

 

Familia feliz

Familia feliz

 

No Jardim de Infância

Geralmente, os Jardins Infantis são frequentados por criança com mais de 3 anos de idade e que já deixaram as fraldas. Se começarem a acontecer com frequência “acidentes molhados ou sujos” (enurese ou encoprese secundária), poderá ser um sinal de que aconteceu algum problema psicológico, pelo que se deverá actuar de imediato, conversando com os pais, aconselhando-os a procurarem a ajuda profissional de um psicológico. No caso da enurese ou encoprese secundária, o educador, juntamente com os pais, deverão seguir os conselhos do psicólogo, de modo a actuarem concertadamente, pois é importante a convergência de todos os agentes educativos.

É importante referir que os educadores não devem deixar que ninguém se aperceba dos “descuidos”, de modo a evitar atitudes de repulsa ou de nojo, bem como ameaças, castigos ou humilhações, não só extensiva à criança enurética ou encoprética, mas a todas as crianças do Jardim Infantil, uma vez que também elas se encontram ainda na fase de solidificação da aprendizagem dos hábitos de higiene, não estando nenhuma livre da ocorrência ocasional de qualquer “acidente”.

O papel do educador na solidificação da aprendizagem dos hábitos de higiene é muito importante. Ele poderá actuar do seguinte modo:

  • Cada criança deverá ter o seu próprio bacio;
  • Criar uma rotina, havendo um horário sistemático e considerando-a ao mesmo nível de qualquer outra actividade educativa;
  • Continuar as acções de reforço, gratificando com alegria, palmas, canções ou qualquer outro modo, aquelas crianças que forem mostrando o “xixi” ou o “coco” acabado de fazer;
  • Gratificar ainda de modo mais intenso aquelas crianças que, fora deste horário, pedirem para ir ao bacio e mostrarem o que acabaram de “fazer”.

Na criança de 3 aos 6 anos, o ritmo de reflexão da bexiga é muito variável, pelo que o educador deverá procurar descobrir o horário mais conveniente para as suas crianças, de modo a que a “actividade educativa do bacio” suceda minutos antes das necessidades gerais. De um modo geral, há necessidade desta actividades antes do deitar para a sesta e logo a seguir ao acordar, variando ao longo do dia, de grupo para grupo de criança e espaçando-se com o evoluir da idade. Há ter em conta que tudo o que causa excitação, alegria, entusiasmo e movimento, provoca um imediato aumento da secreção da urina, pelo que o educador deverá ter o cuidado de fazer com que as crianças façam o ritual do bacio antes de festas, danças, jogos e brincadeiras muito excitantes. Há que ter atenção ainda que essa mesma excitação e interesse pelas actividades, leva muitas vezes a criança a “esquecer-se de sentir vontade” e às vezes até nem nota “que se molhou” antes da brincadeira terminar.

O educador deverá desenvolver ainda um programa evolutivo da “actividade colectiva do bacio” de modo que o fazer no bacio evolua para fazer na sanita colectivamente e, por fim, para o fazer isoladamente na sanita, fora de um contexto de actividade ao pé de outros.

 

Na Escolaridade Básica

É raro aparecer enurese primária na escolaridade básica, sendo mais frequentes os casos de enurese secundária. Quer um caso, quer o outro requerem uma intervenção imediata dos agentes educativos e da ajuda profissional de um psicológico, pois são fonte de diferentes traumas e originam situações de grande angústia para a criança. Geralmente, a criança sente-se marginalizada e é socialmente rejeitada, tornando-se para a criança um sofrimento muito maior que o facto de não ser capaz de controlar a sua higiene.

Mais do que nunca, deve-se ter os maiores cuidados em não castigar, ameaçar ou criticar a criança que se “molha”, compreendendo que ela não o faz de propósito, sendo ela própria a primeira a desejar evitar que tal aconteça. O professor terá que, nestas situações, ajudá-la a limpar-se e a mudar de roupa, sem criticar, sem comentários e, sobretudo, sem que mais ninguém saiba do que se passa. Quaisquer escárnios ou humilhações por parte das outras crianças devem ser evitados pela acção preventiva do professor. É um procedimento simples e eficaz do professor averiguar o horário mais frequente dos “acidentes”, para aconselhar a criança a ir à casa de banho uns minutos antes. O professor deve ainda criar um clima de amizade e carinho de modo que a criança se sinta inteiramente à vontade para lhe fazer um sinal discreto, sabendo que o professor lhe vai imediatamente ajudar, sem que ninguém perceba alguma coisa.

 

Elisabete Condesso / Psicóloga e Psicoterapeuta

© PsicoAjuda – Psicoterapia certa para si, Leiria

 

Imagens cortesia de David Castillo Dominici em FreeDigitalPhotos.net

Sobre o Autor

Elisabete Condesso

Directora clínica da PsicoAjuda. Psicóloga clínica e Psicoterapeuta. Licenciada em Psicologia Clínica pela ULHT de Lisboa e com pós-graduação em Consulta Psicológica e Psicoterapia. Membro efetivo da Ordem dos Psicólogos. Título de especialista em “Psicologia clínica e da saúde” atribuído pela Ordem dos Psicólogos.